Gabinety i placówki medyczne

Informacja o przetwarzaniu danych pacjenta

Klauzula informacyjna gabinetu — cele, podstawa przetwarzania danych o zdrowiu, okres przechowywania i prawa pacjenta. Za darmo, bez rejestracji i bez limitu.

Uzupełnij pola wzoru — układ, klauzule i wyliczenia Templio dołoży samo. Przy każdym polu jest podpowiedź, co w nim wpisać.

Wzór ogólny — sprawdź go przed użyciem i dopasuj do zakresu świadczeń swojej placówki. To pismo informacyjne albo organizacyjne, a nie dokumentacja medyczna: dokumentację medyczną prowadzi się w trybie i formie określonych odrębnymi przepisami i wzór wypełniany online jej nie zastępuje. Nie wpisuj w nim opisu badania, rozpoznania ani wyników. Podstawą przetwarzania danych pacjenta przy opiece zdrowotnej NIE jest zgoda — pytanie pacjenta o zgodę na leczenie jego danych bywa wprowadzaniem w błąd.

Wypełnij wzór

Bez konta i bez karty. Wypełnij pola, a pismo złoży się od razu — rejestracja tylko, jeśli chcesz pobrać PDF lub Word bez znaku wodnego.

Uzupełnij pola, a Templio złoży gotowe pismo — z układem, klauzulami i wyliczeniami. Bez AI i bez limitu.

Placówka

Nazwa gabinetu albo podmiotu leczniczego i adres miejsca udzielania świadczeń.

Miejscowość

Miejscowość sporządzenia informacji.

Data

Data w formacie DD.MM.RRRR.

Administrator danych

Pełna nazwa, adres, numer w rejestrze podmiotów i dane kontaktowe.

Inspektor ochrony danych

Dane kontaktowe inspektora, jeżeli został wyznaczony. Jeżeli nie — napisz to wprost i wskaż adres do spraw ochrony danych.

Cele przetwarzania

Po co przetwarzacie dane: udzielanie świadczeń, prowadzenie dokumentacji, rozliczenia, obsługa rejestracji i przypomnień o wizytach.

Podstawa przetwarzania danych o zdrowiu

Szczególna kategoria danych i właściwa dla opieki zdrowotnej podstawa.

Odbiorcy danych

Komu dane są ujawniane: laboratorium, dostawca systemu gabinetowego, podmiot niszczący dokumenty, księgowość, NFZ.

Okres przechowywania

Jak długo przechowujecie dane i z czego ten okres wynika. Okresy przechowywania dokumentacji medycznej określają odrębne przepisy — podaj je za swoją placówką.

Prawa pacjenta

Dostęp, sprostowanie, ograniczenie, sprzeciw, przeniesienie — oraz jak z nich skorzystać w tej placówce.

Skarga do organu nadzorczego

Prawo skargi i wskazanie organu nadzorczego w Polsce.

Czy podanie danych jest obowiązkowe

Które dane są wymogiem ustawowym albo warunkiem udzielenia świadczenia i co się stanie, gdy pacjent ich nie poda.

Zakres informacji wymagany rozporządzeniem

Lista kontrolna — klauzula bez któregoś z tych punktów nie jest kompletna.

Klauzula informacyjna obejmuje: tożsamość i dane kontaktowe administratora oraz — gdy ma to zastosowanie — jego przedstawiciela (art. 13 ust. 1 lit. a RODO); dane kontaktowe inspektora ochrony danych, gdy został wyznaczony (art. 13 ust. 1 lit. b); cele przetwarzania danych osobowych oraz podstawa prawna przetwarzania (art. 13 ust. 1 lit. c); prawnie uzasadnione interesy administratora lub strony trzeciej — jeżeli przetwarzanie opiera się na art. 6 ust. 1 lit. f (art. 13 ust. 1 lit. d); informacje o odbiorcach danych lub o kategoriach odbiorców, jeżeli istnieją (art. 13 ust. 1 lit. e); informacja o zamiarze przekazania danych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej wraz z podstawą takiego przekazania (art. 13 ust. 1 lit. f); okres przechowywania danych, a gdy nie da się go podać — kryteria jego ustalania (art. 13 ust. 2 lit. a); informacja o prawie żądania dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, o prawie wniesienia sprzeciwu oraz o prawie do przenoszenia danych (art. 13 ust. 2 lit. b); informacja o prawie cofnięcia zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego przed jej cofnięciem — jeżeli podstawą jest zgoda (art. 13 ust. 2 lit. c); informacja o prawie wniesienia skargi do organu nadzorczego (art. 13 ust. 2 lit. d); informacja, czy podanie danych jest wymogiem ustawowym lub umownym albo warunkiem zawarcia umowy, oraz jakie są konsekwencje ich niepodania (art. 13 ust. 2 lit. e); informacja o zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym o profilowaniu (art. 13 ust. 2 lit. f).

Kiedy podaje się informację

Informację podaje się przy zbieraniu danych, nie później.

Podpis

Imię i nazwisko osoby podpisującej wraz z funkcją.

Motyw dokumentu

Pobranie PDF/Word i zapisanie dokumentu — po założeniu darmowego konta i potwierdzeniu e-maila (przez Google od razu).

Stan prawny na dzień 15.09.2026Prawa pacjenta — informacja, zgoda, dokumentacja medyczna: ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2024 r. poz. 581) — sprawdzone 2026-09-15 źródłoOchrona danych osobowych (RODO): rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych (RODO) oraz ustawa z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2018 poz. 1000 ze zm.) — sprawdzone 2026-09-15 źródłoKalendarz obowiązków →

Wzór ogólny — sprawdź go przed użyciem i dopasuj do zakresu świadczeń swojej placówki.rozwiń

Co zawiera ten wzór

Dokument „Informacja o przetwarzaniu danych pacjenta” składa się z następujących pól, które uzupełniasz w formularzu:

Placówka
Miejscowość
Data
Administrator danych
Inspektor ochrony danych
Cele przetwarzania
Podstawa przetwarzania danych o zdrowiu
Odbiorcy danych
Okres przechowywania
Prawa pacjenta
Skarga do organu nadzorczego
Czy podanie danych jest obowiązkowe
Zakres informacji wymagany rozporządzeniem
Kiedy podaje się informację
Podpis

Jak wygląda dokument

Przykładowy układ wzoru „Informacja o przetwarzaniu danych pacjenta”:

Częste pytania

Czy ten wzór jest darmowy?

Tak, i bez limitu. Wypełnisz i podejrzysz dokument bez opłat i bez podawania karty. Pobranie pliku PDF lub Word oraz zapisanie dokumentu wymaga założenia darmowego konta i potwierdzenia adresu e-mail (przez Google dzieje się to od razu).

Czy muszę się rejestrować?

Nie, żeby wypełnić i zobaczyć dokument. Konto (darmowe, z potwierdzeniem e-maila) jest potrzebne dopiero, gdy chcesz pobrać gotowy plik lub zapisać dokument w historii — Twój dokument przeniesiemy wtedy automatycznie.

Czy mogę edytować treść?

Tak. Treść wpisujesz w edytowalne pola i poprawiasz do skutku — podgląd odświeżysz jednym kliknięciem, a po założeniu konta dokument trafia do pełnego edytora.

Czy to porada prawna?

Nie. To wzór dokumentu, który zawsze wymaga Twojej weryfikacji — nie zastępuje porady prawnej, podatkowej ani księgowej.

To nie ten dokument? Zgłoś potrzebę wzoru — czytamy każde zgłoszenie.

← Wszystkie wzory dokumentów

Wypełnij dokument online

Wypełnij wzór

Co zawiera ten wzór

Jak wygląda dokument

Częste pytania