Upoważnienie do dokumentacji medycznej
Oświadczenie pacjenta wskazujące osobę uprawnioną do dokumentacji i informacji o stanie zdrowia — za życia i po śmierci. Za darmo, bez rejestracji i bez limitu.
Wypełnij dokument online
Uzupełnij pola wzoru — układ, klauzule i wyliczenia Templio dołoży samo. Przy każdym polu jest podpowiedź, co w nim wpisać.
Wypełnij wzór
Bez konta i bez karty. Wypełnij pola, a pismo złoży się od razu — rejestracja tylko, jeśli chcesz pobrać PDF lub Word bez znaku wodnego.
Uzupełnij pola, a Templio złoży gotowe pismo — z układem, klauzulami i wyliczeniami. Bez AI i bez limitu.
Nazwa i adres podmiotu udzielającego świadczeń.
Imię, nazwisko i dane pozwalające jednoznacznie ustalić pacjenta.
Imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa albo relacja oraz dane kontaktowe.
Miejscowość złożenia oświadczenia.
Data w formacie DD.MM.RRRR.
Czy obejmuje dokumentację, informację o stanie zdrowia, czy jedno i drugie; czy jest pełne, czy ograniczone do wskazanego okresu albo świadczenia.
Czy osoba upoważniona ma dostęp do dokumentacji także po śmierci pacjenta, a jeżeli pacjent sprzeciwia się udostępnieniu — wpisz to wprost.
Ustawowy krąg osób uprawnionych — za życia i po śmierci pacjenta.
Kiedy opłata przysługuje i kiedy pierwsze udostępnienie jest bezpłatne.
W jaki sposób pacjent może odwołać albo zmienić upoważnienie.
Imię i nazwisko pacjenta albo jego przedstawiciela ustawowego.
Pobranie PDF/Word i zapisanie dokumentu — po założeniu darmowego konta i potwierdzeniu e-maila (przez Google od razu).
Wzór ogólny — sprawdź go przed użyciem i dopasuj do zakresu świadczeń swojej placówki.rozwińzwiń
Wzór ogólny — sprawdź go przed użyciem i dopasuj do zakresu świadczeń swojej placówki. To pismo informacyjne albo organizacyjne, a nie dokumentacja medyczna: dokumentację medyczną prowadzi się w trybie i formie określonych odrębnymi przepisami i wzór wypełniany online jej nie zastępuje. Nie wpisuj w nim opisu badania, rozpoznania ani wyników. Upoważnienie za życia i upoważnienie na wypadek śmierci to dwie różne decyzje — brak tej drugiej zamyka bliskim drogę do dokumentacji.
Co zawiera ten wzór
Dokument „Upoważnienie do dokumentacji medycznej” składa się z następujących pól, które uzupełniasz w formularzu:
- Placówka
- Pacjent
- Osoba upoważniona
- Miejscowość
- Data
- Zakres upoważnienia za życia
- Upoważnienie na wypadek śmierci
- Komu udostępnia się dokumentację
- Odpłatność za udostępnienie
- Odwołanie upoważnienia
- Podpis pacjenta
Jak wygląda dokument
Przykładowy układ wzoru „Upoważnienie do dokumentacji medycznej”:
Częste pytania
Czy ten wzór jest darmowy?
Tak, i bez limitu. Wypełnisz i podejrzysz dokument bez opłat i bez podawania karty. Pobranie pliku PDF lub Word oraz zapisanie dokumentu wymaga założenia darmowego konta i potwierdzenia adresu e-mail (przez Google dzieje się to od razu).
Czy muszę się rejestrować?
Nie, żeby wypełnić i zobaczyć dokument. Konto (darmowe, z potwierdzeniem e-maila) jest potrzebne dopiero, gdy chcesz pobrać gotowy plik lub zapisać dokument w historii — Twój dokument przeniesiemy wtedy automatycznie.
Czy mogę edytować treść?
Tak. Treść wpisujesz w edytowalne pola i poprawiasz do skutku — podgląd odświeżysz jednym kliknięciem, a po założeniu konta dokument trafia do pełnego edytora.
Czy to porada prawna?
Nie. To wzór dokumentu, który zawsze wymaga Twojej weryfikacji — nie zastępuje porady prawnej, podatkowej ani księgowej.
To nie ten dokument? Zgłoś potrzebę wzoru — czytamy każde zgłoszenie.