Oświadczenie o odmowie świadczenia
Pisemna odmowa zgody pacjenta — z informacją o następstwach zaniechania i dalszym postępowaniem. Za darmo, bez rejestracji i bez limitu.
Wypełnij dokument online
Uzupełnij pola wzoru — układ, klauzule i wyliczenia Templio dołoży samo. Przy każdym polu jest podpowiedź, co w nim wpisać.
Wypełnij wzór
Bez konta i bez karty. Wypełnij pola, a pismo złoży się od razu — rejestracja tylko, jeśli chcesz pobrać PDF lub Word bez znaku wodnego.
Uzupełnij pola, a Templio złoży gotowe pismo — z układem, klauzulami i wyliczeniami. Bez AI i bez limitu.
Nazwa gabinetu i miejsce udzielania świadczeń.
Imię i nazwisko pacjenta albo osoby uprawnionej do złożenia oświadczenia.
Miejscowość złożenia oświadczenia.
Data w formacie DD.MM.RRRR.
Czego dotyczy odmowa — nazwa badania, zabiegu albo metody leczenia.
Ustawowy zakres informacji, która musi poprzedzać także odmowę.
Co grozi przy rezygnacji — najważniejszy fragment tego pisma, opisany zrozumiale.
Że pacjent zapoznał się z informacją i mimo to odmawia zgody.
Ustawowe prawo odmowy i prawo do nieotrzymywania informacji.
Czy i kiedy można wrócić do decyzji, jakie postępowanie zastępcze zaproponowano.
Komu i na jakiej podstawie udostępnia się dokumentację medyczną.
Miejsce na podpis pacjenta i osoby przyjmującej oświadczenie.
Pobranie PDF/Word i zapisanie dokumentu — po założeniu darmowego konta i potwierdzeniu e-maila (przez Google od razu).
Wzór ogólny — sprawdź go przed użyciem i dopasuj do zakresu świadczeń swojej placówki.rozwińzwiń
Wzór ogólny — sprawdź go przed użyciem i dopasuj do zakresu świadczeń swojej placówki. To pismo informacyjne albo organizacyjne, a nie dokumentacja medyczna: dokumentację medyczną prowadzi się w trybie i formie określonych odrębnymi przepisami i wzór wypełniany online jej nie zastępuje. Nie wpisuj w nim opisu badania, rozpoznania ani wyników. Odmowa jest prawem pacjenta i nie pozbawia go innych świadczeń — pismo nie może brzmieć jak zrzeczenie się opieki.
Co zawiera ten wzór
Dokument „Oświadczenie o odmowie świadczenia” składa się z następujących pól, które uzupełniasz w formularzu:
- Placówka
- Pacjent
- Miejscowość
- Data
- Świadczenie
- Zakres wymaganej informacji
- Następstwa zaniechania
- Treść oświadczenia
- Prawo do odmowy
- Co dalej
- Dostęp do dokumentacji
- Podpisy
Jak wygląda dokument
Przykładowy układ wzoru „Oświadczenie o odmowie świadczenia”:
Częste pytania
Czy ten wzór jest darmowy?
Tak, i bez limitu. Wypełnisz i podejrzysz dokument bez opłat i bez podawania karty. Pobranie pliku PDF lub Word oraz zapisanie dokumentu wymaga założenia darmowego konta i potwierdzenia adresu e-mail (przez Google dzieje się to od razu).
Czy muszę się rejestrować?
Nie, żeby wypełnić i zobaczyć dokument. Konto (darmowe, z potwierdzeniem e-maila) jest potrzebne dopiero, gdy chcesz pobrać gotowy plik lub zapisać dokument w historii — Twój dokument przeniesiemy wtedy automatycznie.
Czy mogę edytować treść?
Tak. Treść wpisujesz w edytowalne pola i poprawiasz do skutku — podgląd odświeżysz jednym kliknięciem, a po założeniu konta dokument trafia do pełnego edytora.
Czy to porada prawna?
Nie. To wzór dokumentu, który zawsze wymaga Twojej weryfikacji — nie zastępuje porady prawnej, podatkowej ani księgowej.
To nie ten dokument? Zgłoś potrzebę wzoru — czytamy każde zgłoszenie.